다문화가정 자녀 장학지원 「펄벅 ACADEMY 2021-미래인재육성」 신규 장학생 신청서
지원유형	□ 특기 □ 학업		재신청 여부		□ 네(지원연도: 년도)		□ 아니오
추천기관 정보 및 확인서
기관유형	□ 공공기관 □ 교육기관 □ NGO 및 복지기관 □ 기타( )
기 관 명					대표자명
주 소	( )
담당자명·직급			연 락 처		(유선전화)
E-mail					(휴대전화)
추천사유				※최대한 구체적으로 기술 요망
신청서에 작성한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하였으며, 다문화가정 자녀 장학지원「펄벅 ACADEMY 2021-미래인재육성」에 대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천 담당자: (서명 또는 인) 사회복지법인 한국펄벅재단 귀중

지원자 정보
성 명									생년월일
성 별			□ 남 □ 여						학교-학년					학교 학년
본인연락처									보호자연락처
취미·특기									장래희망
주 소			( )
주요수상기록 (최근 2년 이내, 칸 추가 가능)			대회명			수상결과						시상기관명							수상연도
가정상황
가족유형 (중복∨가능)		□ 부모-자녀 □ 한부모 □ 조손 □ 기타( )															가구 원수			( )인
		□ 다자녀 □ 장애 □ 4대 중증질환
가족관계	관계	성명			성별		생년월일			직업/학교·학년						동거여부	질환 또는 장애명 (해당시 기재)
외국인부모 관련		출신국가/도시			/
		한국입국연월											국적취득여부				□ Yes □ No
경제상황
정부지원		□ 수급자 □ 차상위 □ 일반 □ 기타( )
외부지원 (후원 등)		□ 있음: ( 곳) / 후원처( ) / 금액( 만원) □ 없음
자산		차량		□ 있음( 대) □ 없음							보험				□ 있음( 건) □ 없음
		예·적금		□ 있음( 계좌) □ 없음
가계소득(월 기준)								가계부채
가구소득		만원						금액			내용(예, 주택마련)							금액
정부지원		만원						금융기관										만원
기타		만원						기타										만원
총 금액		만원						총 금액										만원

주거상황
주택유형	□ 아파트 □ 다세대주택(빌라) □ 단독주택 □ 오피스텔 □ 기숙사 □ 그룹홈 □ 쉼터 □ 기타( )
주택금액	□ 자가: 현시가 ( 만원)	□ 전세( 만원)
	□ 월세: 보증금 ( 만원) / 월 ( 만원)
	□ 공공임대: 정부 ( 만원) / 보증금 ( 만원) / 월 ( 만원)
	□ 무상: 임대인과의 관계( )	□ 기타( )
난방유형			주택구조
□ 도시가스 □ 개별가스 □ 기름보일러 □ 연탄 □ 기타( )			방( 개)
지원자 자기소개 ※띄어쓰기 포함 각 항목별 250자 이상 작성
자신의 소개를 자유롭게 작성해주시기 바랍니다.(성장과정, 성격, 가족관계 등)
자신의 학교생활에 대해 소개해주시기 바랍니다.(교우관계, 방과 후 활동, 학업 등)

진로계획을 포함한 미래에 대한 자신의 생각을 적어주시기 바랍니다.(장래희망, 꿈을 이루기 위한 목표 등)

장학금 지원 신청동기와 향후 활용계획에 대해 적어주시기 바랍니다.(장학금 필요성 등)

위 신청서의 내용은 본인이 직접 작성한 것으로, 사실과 다름이 없음을 확인하며,

다문화가정 자녀 장학지원「펄벅 ACADEMY 2021-미래인재육성」대상자로 신청합니다.

2021년     월     일

지원자 본인:                    (서명 또는 인)

보호자:                    (서명 또는 인)

사회복지법인 한국펄벅재단 귀중

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

한국펄벅재단(이하 “재단”이라 함)은 개인정보보호법 관련 법규에 의거하여 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보 수집·이용 및 제공에 대한 귀하의 동의를 받고 있습니다. 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보 제공자의 동의 후 수집된 정보는 이용 목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않으며, 아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 또한 귀하는 정보주체로서 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보  수집·이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 삭제·처리 및 정지를 요구할 수 있으나 이 경우에는 일부 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의                     □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목

- 지원자 본인 및 가족 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 출신국가·도시, 국적취득여부 등), 가정사항(가족유형, 관계, 성명, 성별, 생년월일, 동거인, 직업, 학교·학년 등), 경제상황(소득, 주거, 외부지원 등)

- 신청정보 확인을 위한 제출서류: 2020 지방세 세목별 과세증명서, 가족관계증명서, 수급증명서, 차상위복지급여 대상자 관련 증명서, 건강보험 납부확인서 등

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

2. 민감정보 수집·이용에 대한 동의                     □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목: 지원자 가족구성원의 장애명 또는 4대 중증질환의 질병명

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

3. 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의(선정시)       □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 공익법인 의무준수사항 이행 등 재단의 지원사업 관련 업무처리

▪ 항목: 지원자의 주민등록번호 또는 외국인등록번호

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

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▪ 제공받는 자: 국세청

▪ 목적: 재단의 지원사업 관련 및 공익법인 의무준수사항 이행

▪ 항목: 위 1, 3호에 해당하는 개인정보 중 일부(성명, 생년월일, 주민등록번호 또는 외국인등록번호)

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

5. 지원사업 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의(선정시)      □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

재단은 외부지원을 통해 본 사업을 진행하고 있어 최종 선정시, 지원사업 보고 등을 위해 사진 및 정보가 공개될 수 있습니다.

▪ 한국펄벅재단 웹사이트, 소식지, 네이버 해피빈, SNS(페이스북), 기타 재단이 제작·배포하는 메체 등

위 1~5호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인의 동의가 없을 때에는 재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며,

개인정보 및 민감정보, 고유식별정보에 대한 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2021년     월     일

지원자 본인:                    (서명 또는 인)

보호자:                    (서명 또는 인)