전국대회 참가자 자가 건강 체크 리스트

◎ 대회명:                                 ◎ 소속:

◎ 직  책:                                 ◎ 성명:

연번	날짜	측정 시간 (오전/오후)	체온 (℃)	호흡기 증상 유무
				기침	인후통	호흡곤란	권태감	기타	특이사항
D-14
D-13
D-12
D-11
D-10
D-9
D-8
D-7
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D-3
D-2
D-1
D-0

작성인은 전국역도대회 기간 중 발생될 수 있는 코로나19 전염병의 확산 방지에 적극 협조하고자

위와 같이 대회 참가 전 건강상태를 자가 체크하여 일체의 거짓 없이 기록하였음을 확인하며, 이 자료

는 대회운영을 위해 활용하는데 동의합니다.

2020.    .    .

작성자:                   (서명)

확인자:                   (서명)

선수(또는 미성년자)의 경우 지도자(또는 보호자)의 확인이 반드시 필요함.

코로나19 확산 방지 개인 문진표

◈ 인적 사항

			체온:
성명		성별	◻남 ◻여
생년월일		휴대전화	- -

◈ 방문력 및 증상

No.	내용						예	아니오
1	▸최근 21일 이내에 해외 방문 경력이 있나요? * 방문국 ( ) * 입국일 ( )
2	▸최근 14일 이내에 요양원/요양병원/병원에 입원 또는 간병, 근무, 방문하신 적이 있나요?
3	▸최근 14일 이내에 광화문 일대를 방문하거나 방문한 사람과 접촉한 사실이 있나요?
4	▸최근 21일 이내에 코로나-19 확진자와 접촉한 사실이 있나요?
5	기타 증상 유무	◻기침	◻인후통	◻호흡곤란	◻권태감	◻기타( )

코로나-19 확산 방지를 위해 연맹이 요구하는 상기 개인정보(성명, 성별, 생년월일, 연락처, 방문력 및 증상 등) 제공에 동의하고, 방문력과 증상에 따라 출입이 제한될 수 있으며, 연맹이 정한 지침 위반 시 강제 퇴장 조치될 수 있음을 이해하고 이에 따를 것에 동의합니다.

2020년       월       일

작성자 :                  (서명 또는 인)