시설 차량출입증 발급 신청서

Application Form for Vehicle Parking Pass(Venue)

국 문 성 명 (姓名) (Koreans only)	기재		영 문 성 명 (姓名) (Family Name, Given Name)			기재
생 년 월 일 Date of Birth(yyyy/mm/dd)	기재		국 적 Nationality			대한민국
여권번호(외국인만 기재) Passport No.	미기재		휴대폰 번호 Contact Number while in Korea			기재
소속(기관/ 회사)명 Affiliation(Organization/Company)	역도대회운영본부		부서 / 직위 Department / Position			미기재
차 종 Vehicle Model	승용, 승합, 화물, 버스 중 1개 선택		차 량 번 호 Vehicle Plate No.			기재
차량출입기간 Access Period (mm/dd-mm/dd)			출입 필요 시설 Access Venue			역도경기장
차량 출입목적 Purpose of Access	ο 경기운영 및 지원 ο 경기물자 수송 ο 경기운영요원 수송ο * 차량출입일자 및 차량출입장소에 대한 충분한 소명이 있는 경우에만 차량출입증이 발급됩니다. * Only those with valid purposes to enter the agreed area during the agreed period will be issued with vehicle passes.
적재물품 목록 List of Items (Loaded)	ο ο ο
개인정보 수집․이용 동의서(Koreans only) 【 2014 인천아시안게임조직위원회 귀하 】 「개인정보보호법」제15조, 제22조 및 제24조에 따라 본인은 귀 위원회에 차량출입증을 신청하는데 있어 귀 위원회가 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는데 동의합니다. < 개인정보 수집․이용에 관한 사항 > 1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 차량출입증 발급을 위한 본인 확인, 차량출입증 발급여부 판단, 긴급상황 발생시 후속조치 2. 수집․이용할 항목 : 개인식별정보(성명, 여권번호 등 고유식별정보), 국적, 직업, 주소, 전화번호 등 연락처 3. 보유․이용 기간 : 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일부터「2014 인천아시아경기대회조직위원회」존속일까지 위 이용목적을 위하여 보유․이용됩니다. 단,「2014 인천아시아경기대회조직위원회」존속일 이후에는 각종 사고 처리․분쟁 해결 등을 위하여 보유․이용됩니다. 4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 차량 출입증 발급을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 차량출입증 발급이 가능합니다. 동의 거부시에는 차량출입증 발급에 있어 불이익을 받으실 수 있습니다. o 본인은 상기 수집․이용 목적으로 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. ( □ 동의함 □ 동의하지 않음) o 본인은 상기 수집․이용 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (고유식별정보 : 여권번호 □ 동의함 □ 동의하지 않음) 2014년 월 일 본인성명 (서명 또는 인)
조직위 담당부서 승인 Approval of Department in Charge	승인자 서명 Signature	해당업무 담당자의 정확한 서명		우선 순위	1/5		일 자 Date (yyyy/mm/dd)
조직위 안전부 승인 Approval of Security Department	승인자 서명 Signature						일 자 Date (yyyy/mm/dd)